よくある質問

扶養認定について

妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?

パートタイマーであっても、健康保険の被保険者の条件に該当した場合、健康保険に加入することが義務づけられています。すなわち、1日または1週間の所定労働時間および1か月の所定労働日数が、同じ会社の同種の仕事に就いている社員の所定労働時間および所定労働日数の概ね4分の3以上である場合は、原則として被保険者として、取り扱うべきであるとされます。また、この条件に該当しない場合でも、就労の実態に即して総合的に判断されるべきであるとされています。この結果、健康保険の被保険者となる場合には、被扶養者のままではいられません。なお、年収が130万円以上ある場合にも、被扶養者のままではいられなくなります。

別居している両親を被扶養者にできるのでしょうか?

別居(ただし、「組合員世帯一人当たり生活費」が「別居被扶養者世帯一人当たり生活費」を下回らないよう、社会通念上の妥当性も必要です)していても、本人との生計維持関係が認められれば、被扶養者になります。当共済組合での被扶養者の範囲は、組合員の父母、祖父母、配偶者(事実上の婚姻関係と同様の事情にある場合を含みます。以下同じ)、子、孫、弟妹(平成28年10月1日からは、兄姉も含む)のほか、同一世帯にある3親等以内の親族です。したがって、別居していても両親は被扶養者になることができます。ただし、認定対象者の収入額か、又は最低必要額65万円のいずれか高い方を上回る額の経済的援助を組合員が行っているなど、組合員がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければなりません。なお、被扶養者の年収は130万円(障害年金受給者または60歳以上の公的年金受給者は年収180万円未満)であることが必要です。

認定対象者に配偶者がいる場合、配偶者の収入は関係ありますか?

認定対象者の収入は向こう1年間130万円未満(障害年金受給者または60歳以上の公的年金受給者は年収180万円未満)であることが条件です。

ただし、夫婦間における相互扶助義務は社会通念上、他の親族における相互扶助義務より優先するため、どちらか一方の収入が収入限度額を超えていなくても、夫婦2人の合計収入がそれぞれの収入限度額を合算した額を超える場合には2人とも被扶養者として認定できません。

例えば、夫婦がともに60歳未満で障害年金受給者でない場合は夫婦の収入の合算が260万円(130万円の2人分)未満であることが条件となります。

同様に、夫婦のどちらかが60歳以上の公的年金受給者でもう片方が60歳未満(障害年金受給なし)の場合は夫婦の収入の合算が310万円(180万円+130万円)未満であることが条件となります。

最後に、夫婦がともに60歳以上の公的年金受給者の場合は夫婦の収入の合算が360万円(180万円の2人分)未満であることが条件となります。

組合員の配偶者の父母を組合員の被扶養者として扶養することはできますか?

組合員の配偶者の父母を扶養する場合、基本的に直系血族である配偶者(すなわち子)が扶養することとなります。

ただし、組合員の配偶者が組合員の被扶養者である場合や配偶者が国民健康保険に加入されている場合には、組合員と組合員の配偶者の父母が同居の場合に限り、組合員の被扶養者として認定することが可能です。

なお、組合員の配偶者が就職等により親を扶養できるようになれば、組合員の被扶養者からはずす必要があります。

組合員証等について

組合員証(被扶養者証)を紛失してしまいました。どうしたらいいですか?

まず、悪用防止のため警察に届出をしてください。 その後、当共済組合のホームページの申請書類一覧から「組合員証等再交付申請書」を印刷していただき、必要事項を記入のうえ、所属所(市長部局にあっては総務事務センター)に提出してください。

掛金について

採用・退職が月の途中の場合、掛金の徴収はどのようになりますか?

掛金・負担金は、組合員となった月から、組合員資格を喪失した日の属する月の前月まで月単位で徴収します。月の途中に採用されたときは、その月の掛金は徴収することになります。月の途中に退職となったときは、その月の掛金は徴収しませんので、すでに給料から掛金を控除されている場合には、還付請求の手続きを行ってください。

育児休業中は掛金が免除になると聞きましたが、月の途中から育児休業を取得または月の途中で復職したときの掛金はどのようになるのでしょうか?

月の途中から育児休業を取得したときは、その月の掛金は免除となります。逆に月の途中に復職した場合は、その月の掛金は徴収します。

育児休業中の掛金の免除を受けるためには申請が必要です。育児休業を取得する月の前月25日(共済組合必着)までに「育児休業に伴う各種届出書」を忘れず提出してください。

被扶養者にも掛金はかかるのですか?

被扶養者も保険の給付を受けていますが、掛金はかかっていません。掛金は、本人に対するものですので、被扶養者が何人いても掛金は変わりません。

現在、入院中のため、傷病手当金を受給しています。入院中は、給料は支給されないのですが、この間も掛金は支払うのでしょうか。

組合員になっている限り、給料の支払いがなくても掛金は支払う必要があります。

また、欠勤・休職等の理由により給料が減額される場合でも、掛金・傷病手当金ともに減額される前の給料を基準とし、算定します。なお、傷病手当金は、病気やケガの療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、休みはじめて4日目から支給されます。

医療費について

高額な医療費がかかりました。医療機関から高額療養費を請求しておいてくださいと言われました。手続きは必要ですか?また、共済組合から給付は受けられるのでしょうか?

当共済組合への手続きは不要です。

医療費の自己負担額が高額になると高額療養費の対象となり、最も早くて受診月の3か月後に附加給付を含めて、自動的に指定口座へ振り込みます(100円未満切捨て)。ただし、その額が1,000円未満の場合は、支給がありません。

限度額適用認定証と特定疾病療養受療証について教えてください。

入院時に医療費が高額になる場合、組合員が医療機関等で支払う窓口負担額を自己負担限度額(高額な医療費がかかったとき)までとする「限度額適用認定証」を発行します。

限度額適用認定証は本来組合員に給付される高額療養費を当共済組合が組合員に代わって直接医療機関等に支払うものであり、使用するしないにかかわらず、最終的な自己負担額に差はありません。

特定疾病療養受療証は血友病・慢性腎不全で人工透析をしている場合等で、長期に高額な療養を受けているとき、70歳未満の標準報酬月額53万円以上の方及び被扶養者は自己負担限度額が20,000円、その他の方は自己負担限度額が10,000円までとなります。

医療費の支払いのしくみについて教えてください。

当共済組合の短期給付では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、当共済組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1か月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、当共済組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、当共済組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

短期給付金の返還請求の通知がきました。どうしたらいいですか?

返還請求をさせていただく場合としては、組合員・被扶養者の資格がなくなった後に組合員証(被扶養者証)を使用した場合と、組合員の扶養から遡って資格がなくなった日以降に被扶養者証を使用した場合等があります。

返還請求の通知がきましたら、同封されている納付書を金融機関にお持ちいただき、期日までに納付してください。

その後、入金していただいた旨を当共済組合にご連絡いただくと、当共済組合から入金確認後に所属所(市長部局にあっては総務事務センター)を通じて診療報酬明細書の写しを送付します。この診療報酬明細書の写しは、新しい保険者に療養費を請求する際に必要となります。(療養費の請求にあたっては、新しい保険者に給付の可否及び必要書類等について事前にお問い合わせください。)

短期給付について

出産したとき共済組合からどのような給付が受けられるのでしょうか?

組合員又は被扶養者が出産した場合は、出産費又は家族出産費として1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降の出産に限る)、それ以外の場合は40万4000円の給付が受けられます。出産費等は、妊娠4か月(85日)以降の出産であれば、早産、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。

また、組合員が出産のため仕事を休み報酬を受けなかった場合、出産の日(実際の出産が予定日後のときは出産の予定日)以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から、出産の日の翌日以後56日目までを期限とし、出産手当金として日につき、標準報酬日額の2/3が支給されます。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、出産手当金が優先し傷病手当金は受けられませんので、注意してください。

双子を出産したときは、出産費、家族出産費は2人分支給されるのでしょうか。

複数出産の場合は、組合員、被扶養者とも出産費、家族出産費はそれぞれ複数人分が支給されます。組合員本人に支給される出産手当金は多胎妊娠の場合、産前98日、産後56日支給されます。

出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。

受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「42日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

海外旅行中に医者にかかっても共済組合の給付は受けられるのでしょうか?

組合員又は被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、当共済組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、組合員の場合は、業務外の病気やケガに限ります。業務上による病気やケガの場合は、地方公務員災害補償法の対象になるためです。

手続きとしては、療養費請求書のほか、診療内容明細書や領収明細書に日本語の翻訳文を添付して提出してください。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、給付決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。
給付額は海外で支払った額をもとに計算した額と国内の基準により計算した額とを比較して少ない方を支給します。

各国との医療事情の違いから実際に支払った額より極端に少なく支給されることがあります。

また、療養を目的として海外に出向き、診療を受けた場合は給付対象とはなりません。

被扶養者でないと、埋葬料は受けられないのでしょうか。

埋葬料については、組合員の死亡当時、その組合員の被扶養者であった人が請求できます。

埋葬料の支給を受けるべき被扶養者がいない場合には、実際に埋葬を行った人に対し、埋葬料の金額の範囲内で埋葬に要した費用に相当する金額が支給されます。

傷病手当金を以前もらっていましたが、一旦復職した後同じ傷病で休んだ場合、再度1年6か月分の傷病手当金はもらえますか?

傷病手当金の支給期間は、支給開始日から1年6か月間です。(結核性の疾病の場合は3年)

途中で復職し、再度同一傷病で休んだ場合、復職した期間は支給期間に算入せず、復職前後の支給期間を通算して1年6か月間が上限となっています。なお、一度支給が開始されると、その後病欠や休職等で休んでいる期間に報酬額等が上回って傷病手当金の支給がなくなっても、支給期間には算入されることとなります。

したがって、実際に傷病手当金が支給される期間は病欠や休職等の状況によって1年6か月に満たないケースもあります。

傷病手当金の請求書はいつ提出すれば良いのでしょうか?休職が発令された時に、向こう3か月分の傷病手当金を請求することができますか?

傷病手当金は実際に休んだ期間に対し支給しますので、未来に向かっての請求はできません。例えば、休んだ期間1か月分を翌月に請求する等のような事後請求になります。

例)10月1日~10月31日分の請求にかかる医師の意見書欄を11月に医師に記載してもらい、その後、所属所(市長部局にあっては総務事務センター)あて提出する等。

傷病手当金の返還請求が届きましたが、なぜですか?また、銀行窓口での納付しかできないのでしょうか?

返還請求が生じる理由は次のような事が考えられます。

  1. 傷病手当金の算定基礎となる標準報酬月額が遡及改定された
  2. 傷病手当金の請求期間と重複する期間に対する年金等の受給が後日判明した
  3. 復職後すぐに復職月の傷病手当金の請求をされたため、その月の報酬額に変更が生じた(復職月には通勤手当が支給されますが、その金額が翌月に確定した等)

 

※上記のうち2と3については、年金額・報酬額の確定後に傷病手当金の請求をすることで、傷病手当金支給時に適正な金額を控除することができ返還請求をさけられる可能性があります。

なお、共済組合からの返還請求については、銀行の窓口納付のみとなります。

検診事業について

検診申込後に、大阪市を退職しましたが、検診を受診することはできますか。

できません。ただし、受診日時点において、任意継続組合員(被扶養者)として、退職後も大阪市職員共済組合の健康保険証をお持ちの方は受診いただけます。

予約した検診日時の変更(キャンセル)はどうすればよいですか。

予約した検診機関へ直接、お電話にてお申し出ください。

受診に必要なキット類を紛失したので、再度発送してほしい。

予約をした検診機関へ直接、お電話で再発行を依頼してください。

長期給付について

共済年金の決定及び支払いは全国市町村職員共済組合連合会が行っています。

年金給付事業の解説、年金Q&A、年金手続きのご案内、このWEBサイトにある様式以外の各種申請書ダウンロードなど、共済年金に関する情報は、全国市町村職員共済組合連合会WEBサイト内の「年金ガイド」をご覧ください。